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Sepsis
Die Sepsis (Blutvergiftung) ist eine krankhafte und fatale Reaktionsweise des Organismus auf eine unkontrollierbare Infektion, die darauf beruht, dass sich Bakterien, seltene Pilze, Virus|Viren oder Parasiten aus einem �rtlichen, infekti�sen Fokus (z. B. Wunde) durch den Blutkreislauf auf den ganzen K�rper ausbreiten. Dem Wirtsorganismus gelingt es nicht, die Entz�ndungsantwort lokal zu begrenzen. In der Folge entstehen weitreichende St�rungen komplexer K�rperfunktionen, wie Kreislaufversagen, St�rungen der Blutgerinnung, der Nierenfunktion und anderes.
In Deutschland sterben j�hrlich ca. 80.000 Menschen an Sepsis, in �sterreich ca. 15.000.
Abgrenzung
Entgegen der oft vertretenen Ansicht ist ein roter Strich, der sich von einer Wunde in Richtung Herz ausweitet kein Anzeichen f�r eine Sepsis, sondern f�r eine Lymphangitis (Entz�ndung der Lymphbahnen). Diese kann sich zwar zur Sepsis entwickeln, wenn sie sich bis in den Blutkreislauf ausbreitet, hat aber sonst nichts mit einer Blutvergiftung im Sinne der Sepsis zu tun.
Man unterscheidet zwischen einer systemischen Entz�ndungsreaktion (SIRS) und der Sepsis. Das SIRS (Systemisch-inflammatorisches Reaktionssyndrom) ist die Allgemeinreaktion des Organismus auf eine immunologisch-entz�ndliche Provokation. Von einer Sepsis spricht man, wenn eine definitive Ursache f�r die Provokation in Form eines lokalen Infektionsherdes existiert und mindestens zwei der SIRS-Kriterien zutreffen.
Definition und Diagnostik
Der Sepsis liegt ein Versagen des Immunsystems zugrunde. Pathogen|Pathogenetisch grundlegend ist das Eindringen (Invasion) von Erregern oder von deren Toxinen in den Kreislauf. Das Resultat dieses Vorganges h�ngt von drei Faktoren ab:
- Zahl, Pathogenit�t und Virulenz der Erreger
- Status der k�rpereigenen Abwehrmechanismen
- Reaktion des Wirtsorganismus
Von Seiten des Wirtsorganismus wird heute eine initiale Reaktion von Monozyten und Makrophagen als gesichert angesehen. In deren Folge kommt es zur Freisetzung und Wirkung von Zytokinen (Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), Interleukinen und Interferonen) und Lipidmediatoren (Thromboxan, Prostaglandine, Leukotriene und Pl�ttchen agglutinierender Faktor (PAF)). Direkt urs�chlich f�r die Kreislaufdestabilisation sind u.a. Gerinnungsst�rung, Hemmung kathecholaminsensitiver Rezeptoren, Endothelzellsch�digung und eine exessive NO-Freisetzung.
Dabei sind bei septischer Reaktion auf gramnegative Keime v.a. Makrophagen, bei grampositiven Keimen T-Lymphozyten ma�geblich.
Zur Diagnosestellung Sepsis ist der Nachweis eines Erregers in Blutkultur, Luftr�hre|Trachealabstrich oder anderswo erforderlich. Durch den Einsatz des Procalcitonin-Testes kann die Sepsis fr�h erkannt werden.
Eine weitere M�glichkeit zur Fr�herkennung besteht durch die Bestimmung von Interleukin-6 oder Interleukin-8 und LBP (Lipopolysaccharid bindendes Protein). IL-6 als Hauptvermittler der Akutphase Reaktion und LBP zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infektionen.
Bei Neugeborenen f�llt die Sepsis oft durch Apathie und Trinkschw�che, blassen Teint und Blutdruckabfall mit kompensatorischer Steigerung der Herzfrequenz auf. Zur Diagnosesicherung kann man IL-6 oder IL-8 und CRP bestimmen.
Zusammenfassend: SIRS ist die unspezifische Systemreaktion, unter deren Zeichen ein Patient auff�llig wird. Werden diese Zeichen gefunden, muss nach einem infekti�sen Fokus gesucht werden. Gelingt es, in einem Untersuchungsverfahren Erreger (z. B. Blutkultur, Tachealabstrich usw.) oder den Fokus direkt nachzuweisen, so ist die Diagnose Sepsis gestellt. Dieser Befund hat therapeutische Konsequenzen (u.a. in der Verwendung von Antibiotika).
Klassifikation
Es werden 3 Schweregrade der Sepsis unterschieden:
- Sepsis: Es existieren nur Symptome, wie bei SIRS beschrieben. Eine Infektion ist nachgewiesen (z. B. Blutkultur, nachgewiesenes Empyem)
- schwere Sepsis: Organbeteiligung (z. B. Nierenversagen)
- ''septischer Schock'': schwerste Form mit Kreislaufversagen. F�r den septischen Schock wird eine Letalit�t von 46-82% angegeben
Therapie
Die schwere Sepsis mit Organbeteiligung und der septische Schock erfordern Behandlungsmethoden der Intensivmedizin.
Gesicherte (Evidenz basierte) Methoden sind:
- Sanierung des Fokus (z.B. auf chirurgischem Wege)
- Antibiotika nach Antibiogramm (Resistenzpr�fung)
- reichliche Volumenzufuhr (kristalloide > kolloide Fl�ssigkeiten) zur Einstellung eines ZVD >8-12mmHg 1,2 und Einstellung eines arteriellen Mitteldruckes auf > 90mmHg (wenn n�tig mit Dobutamin 1 und/oder Noradrenalin 4) 1,2. Die zentralven�se Sauerstoff-S�ttigung (wenn gemischtven�s nicht zur Verf�gung steht) soll auf mindestens 70% eingestellt bzw. gehalten werden 1.
- optimale H�moglobin|Hb-Konzentration mit H�matokrit > 30%. ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten 2
- Beatmung mit Tidalvolumen von 6ml/kgKG 1 (Lungenprotektion). Strategie des "Open-Lung-Konzeptes" mit Einstellung des PEEP oberhalb des Inflektionspunktes 3 mit Vermeidung der closing volume-Wirkung.
- intensivierte Insulintherapie d.h. engmaschiges Monitoring und strenge Einstellung des Blutzuckers aufWerte von 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l).
Weitere Therapieempfehlungen:
- Drotrecogin (Biotechnologisch rekombinant hergestelltes humanes aktiviertes Protein C) zur Modulation des Gerinnungssystems. Diese Therapieoption ist relativ neu und sehr teuer. Die Anwendung von Drotrecogin soll die Mortalit�t um 6% senken (dh.: es m�ssen 16 Patienten behandelt werden, damit einer von ihnen auf der Grundlage von Drotrecogrin �berlebt!). In 5 werden die Voraussetzungen f�r eine Drotrecogrin-Therapie genannt:
- Vorliegen eines SIRS
- Vorliegen einer bakteriellen Infektion, m�glichst gesichert durch eine Procalcitonin-Bestimmung (PCT)
- Multiorganversagen durch Sepsis
- Standardtherapie ist bereits eingeleitet.
- Hydrocortison bei Insuffizienz der Nebennierenrinde (klare Therapieempfehlung mit Evidenz, es gibt sinnvolle Anwendungstrategien 1,5). Praktiker geben 3
- 100mg Hydrocortison und finden ein besseres Ansprechen auf Kathecholamine (Dobutamin, Noradrenalin) im septischen Schock.
Die jeweiligen Organbeteiligungen bei der schweren Sepsis erfordern oft supportive organersetzende Ma�nahmen. Dazu geh�ren wie oben genannt die Beatmungstherapie und Nierenersatzverfahren.
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