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Osteomyelitis
Die Osteomyelitis (Mehrz.: Osteomyelitiden; von lat. Os = Knochen, griech. myelos = (Knochen-)Mark) ist eine infekti�se Entz�ndung des Knochenmarks, die zumeist auch mit einer Entz�ndung des Knochens (''Osteitis'') und der Knochenhaut (''Periostitis'') vergesellschaftet ist.
Ursachen sind offene Knochenbr�che und Operation (Chirurgie)|Operationen am Skelett, die zur Kontamination mit Bakterien f�hren. Die Einschwemmung von Erregern �ber den Blutweg oder die Fortleitung eines benachbarten Infektionsherdes sind seltenere Ausl�ser. Neben bakteriellen Osteomyelitiden treten in seltenen F�llen auch solche auf, die von Pilzen und Viren verursacht sind. Die akute Erkrankung kann bei nicht angemessener Therapie chronisch werden und zu sehr langwierigen Verl�ufen f�hren. Die Therapie ist fast immer chirurgisch-operativ.
Klassifikation der Osteomyelitis nach Verlauf
Akute Osteomyelitis
In den meisten F�llen steht ein hoch akutes klinisches Geschehen im Vordergrund. Der Patient hat starke, zuweilen st�rkste Schmerzen. Im Laborbefund sind die Entz�ndungsparameter erh�ht, die K�rpertemperatur steigt an. Bei Kindern gibt es eine schleichende Form, den Brodie-Abszess. All die zur akuten Osteomyelitis geh�renden Symptome fehlen oder sind nur schwach ausgepr�gt; was auff�llt, ist eine umschriebene Schwellung �ber dem betroffenen Knochen. Schmerzen hat das Kind zwar, aber wie oft st��t sich ein Kind irgendwo und hat danach eine schmerzende Beule. Hier stellt die Diagnosestellung den Fallstrick dar.
Chronische Osteomyelitis
Jede Osteomyelitis ist ausgesprochen schlecht zu behandeln. Meistens ist es nicht m�glich, den infizierten Knochen auf operativem Wege vollst�ndig auszur�umen, aus Gr�nden der Stabilit�t muss ausreichend Material belassen werden. Systemisch verabreichte Antibiotika gelangen nur schlecht in den erkrankten Bereich, so dass keine ausreichenden Wirkstoffkonzentrationen erzielt werden k�nnen. Die Gefahr der Chronifizierung ist immer gegeben.
Der K�rper reagiert auf die Infektion, indem er versucht, den erkrankten, infizierten Bereich abzuschotten. Um den abgestorbenen Knochen bildet sich eine Art Kapsel aus sehr hartem Material (sog. "Totenlade"). Innerhalb dieser leben die Bakterien weiter, unerreichbar f�r jedes Medikament. Abh�ngig vom Verlauf der Krankheit kann so eine Region �ber l�ngere Zeit ruhig sein, sie kann aber auch wiederholt nach au�en durchbrechen und den Eiter �ber eine Fistel entleeren. Das R�ntgenbild zeigt typische Ver�nderungen der Knochenstruktur; allgemein wird sie als "grobwabig" beschrieben.
In diesem Krankheitsstadium sind systemische Medikamente nutzlos, chirurgische Interventionen das Mittel der Wahl. Nachdem der infizierte Knochen ausger�umt ist, werden meist Ketten aus Gentamycin-haltigen Plastikperlen eingelegt, um den Hohlraum zu f�llen und um am Ort des Geschehens eine ausreichende Wirkstoffkonzentration zu erreichen. Oft mu� mehrmals operiert werden.
Klassifikation der Osteomyelitis nach der �tiologie
H�matogene Osteomyelitis
Bei der h�matogenen Osteomyelitis erfolgt die Besiedlung des Knochens �ber die Blutbahn, bei Kindern h�ufig ausgehend von Rachenentz�ndungen.
Bei Erwachsenen kann sie auch durch offene Frakturen bzw. Zust�nden nach Osteosynthese erfolgen.
Die differentialdiagnostische Abgrenzung zu einem Sarkom ist wichtig und kann mitunter lebensbedeutend sein.
Posttraumatische Osteomyelitis
Die posttraumatische (= nach einem Trauma auftretene) Osteomyelitis ist durch Knochenbr�che bedingt. Br�che, bei denen der Knochen die Haut durchdringt, werden "offene Br�che" genannt. Je nachdem, wo und wie der Unfall passiert ist, kann die Wunde kontaminiert bzw. infiziert sein. Bakterien dringen in den Knochen ein und finden nahezu ideale Bedingungen vor. Wird ein Knochenbruch steosynthetisch versorgt, bedeutet das, dass Fremdmaterial in den K�rper eingebracht wird. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials finden sich Nischen, in denen die Abwehrmechanismen des K�rpers nicht ausreichend wirksam sind. Auch hier finden Bakterien, wenn sie eingedrungen sind, beste Voraussetzungen f�r eine erfolgreiche Besiedlung der Region vor.
Fortgeleitete Osteomyelitis
Bei der operativen Knochenbruchbehandlung (nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Osteosythese, AO) wird Fremdmaterial in den K�rper eingebracht. Das sind zum einen Lochplatten und Schrauben, zum anderen N�gel und Bohrdr�hte oder die Kombinationen beider Typen. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials liegen Zonen, in denen die Immunabwehr des K�rpers keine M�glichkeit hat, etwas gegen eingedrungene Keime zu unternehmen. Unter ung�nstigen Umst�nden kann es, entlang der am Knochen verschraubten Platte, zur Ausbreitung dieser Infektion �ber den ganzen, von der Verletzung und der nachfolgenden Operation betroffenen Bereich kommen. Ein durchaus vergleichbarer Vorgang kann sich auch an Endoprothesen ereignen; auch hier breiten sich die Keime wie entlang einer Leitschiene aus.
Spezifische Osteomyelitiden
Von den Pathologen der fr�hen Jahre wurden Tuberkulose, Syphilis und Krebs zu den "spezifischen Entz�ndungen" zusammengefasst. Die Gemeinsamkeiten dieser Erkrankungen: Sie waren im Prinzip unheilbar und ergaben im Gewebe bei der mikroskopischen Untersuchung ein bestimmtes – "spezifisches"– Bild.
Gl�cklicherweise ist die Syphilis mit ihren Sp�tfolgen f�r uns nur noch von historischem Interesse. Die tabische Arthropathie ist eine sehr schwere Gelenkver�nderung, die als Folge der Syphilis im dritten Stadium (L III) auftritt. Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat "den Krebs" in eine Unzahl verschiedener Erkrankungen aufgegliedert, so da� es sich heutzutage verbietet, all diese Erkrankungen zusammen zu fassen. Was geblieben ist, ist die Tuberkulose (TB). Auch weiterhin ist die TB eine recht h�ufige Erkrankung; in manchen Untersuchungen wird angegeben, dass 50% der Menschen, die �lter als 60 sind, schon einmal eine Tuberkulose hatten. Auf dem Blutweg gelangt der Erreger auch in das Skelettsystem und kann sich dort ansiedeln. H�ufig geschieht das in der Wirbels�ule. Die Behandlungsverfahren unterscheiden sich nicht grundlegend von den Verfahren bei der "normalen" Osteomyelitis, nur wird das bei Operationen entfernte Material als hoch infekti�s und gef�hrlich gehandhabt.
Sonderformen
Hier ist der Brodie-Abszess zu nennen, eine besondere Form der "h�matogenen Osteomyelitis" im Kindesalter. Die Symptome sind eher gering ausgepr�gt; auch der Laborbefund zeigt keine schweren Ver�nderungen, wie sie sonst bei einer Osteomyelitis erwartet w�rden. Was auff�llt, ist eine umschriebene, druckschmerzhafte Schwellung, meistens im Schaftbereich eines langen R�hrenknochens. Die Diagnosestellung bereitet hier Probleme. Kinder verletzen sich oft – gerade das Schienbein ist h�ufig betroffen –, und jede Beule zum Anlass einer umfassenden R�ntgendiagnostik zu nehmen, ist sicherlich kritisch zu sehen. Im R�ntgenbild, sofern denn eines angefertigt wurde, ist das Periost im betroffenen Bereich abgehoben; der Knochen hat hier einen zus�tzlichen Saum. Die weitere Diagnostik sollte dann �ber die Magnetresonanztomografie (MRT) laufen, da hier Ver�nderungen des Knochenstoffwechsels sehr fr�h deutlich zu sehen sind.
Osteosarkome k�nnen sich in ihrer fr�hen Symtomatik �hnlich wie eine Osteomyelitis �u�ern. Schmerzen, lokaler Druckschmerz, Entz�ndungszeichen im Laborbefund und auf dem R�ntgenbild eher undeutliche Ver�nderungen der Knochenbinnenstruktur. Die Differentialdiagnose kann meist nur mit dem MRT gestellt werden. Das sich daraus ergebende operative Vorgehen ist wesentlich anders als bei der Osteomyelitis.
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