Brustkrebs
Brustkrebs (Synonym: Mammakarzinom) ist ein von den (Epithel-)Zellen der Dr�senl�ppchen oder der Milchg�nge ausgehender b�sartiger Tumor.
Von den Malignomen der Frau entfallen ca. 25% auf das Mammakarzinom, es ist damit die h�ufigste Krebserkrankung bei Frauen. Sie betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Die Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken steigt mit zunehmendem Alter, es sind jedoch zunehmend auch junge Frauen betroffen. Pro Jahr treten ca. 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf, das sind in Deutschland etwa 47.000 F�lle.
Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die h�ufigste Todesursache in der westlichen Welt. Insgesamt sterben j�hrlich ca. 19.000 Frauen an Brustkrebs (Quelle: Robert-Koch-Institut).
Auch bei M�nnern kann Brustkrebs auftreten; hier ist die Erkrankung jedoch sehr selten.
Fr�herkennung (Screening)
Die regelm��ige Selbstuntersuchung ist wichtig - 80% der Mammakarzinome werden durch die Frauen selbst erkannt. Die Untersuchung durch einen Arzt ist Bestandteil der gesetzlichen Krebs-Fr�huntersuchungsprogrammes ab dem 30. Lebensjahr.
Die Untersuchung sollte nach der Regelblutung erfolgen, da die Br�ste vorher gespannter und druckempfindlicher sind.
Au�erdem k�nnen durch hormonell bedingte Wassereinlagerungen f�lschlicherweise Knoten vorget�uscht werden.
Die Untersuchung setzt sich aus zwei Teilen zusammen:
- das Betrachten der Brust ('''Inspektion'''). Das sollte mit herabh�ngenden und mit erhobenen Armen erfolgen. Warnzeichen sind:
- Ver�nderungen der Haut und Mamillen (Brustwarzen): Vorw�lbungen, Einziehungen, "Orangenhaut" (derbe Haut durch Wassereinlagerung), Entz�ndung der Brustwarzen und Warzenh�fe.
- Zeichen der Entz�ndung (R�tung, Erw�rmung, Schwellung, Schmerz)
- Abstasten der Brust ('''Palpation'''). Die Palpation wird im Sitzen und im Liegen durchgef�hrt. Dabei geht man systematisch vor: jeder Quadrant wird von au�en nach innen abgetastet. Durch leichten Druck auf die Brust wird gepr�ft, ob Sekret oder Blut aus der Brustwarze austritt. Zu jeder Untersuchung der Brust geh�rt auch das Tasten nach vergr��erten Lymphknoten in der Achselh�hle und unterhalb des Schl�sselbeins. Getastete verd�chtige Knoten m�ssen ausnahmslos durch Sonographie (Ultraschall) und Mammographie (R�ntgen der Brust) abgekl�rt werden.
Die hohe Wertigkeit der Selbstuntersuchung bei der Krebsdiagnose ist in mehreren Screening-Studien deutlich nachgewiesen.
Die Mammographie ist als apparative Untersuchung ein weiter wichtiger Bestandteil des Screenings.
Indikationen sind:
- verd�chtige Ver�nderungen bei der Untersuchung (Inspektion/Palpation)
- "Mammografie-Screening" im engeren Sinn: bei Frauen ohne Risikofaktoren zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr routinem��ig in 2-j�hrigen Abst�nden
- bei Frauen mit Risikofaktoren (Brustkrebs in der Vergangenheit, Brustkrebs bei engen Verwandten): j�hrliche Mammographie, evtl. schon ab dem 30. Lebensjahr
Die Untersuchung der Brust und die Mammographie (im Rahmen ihrer Indikationen) sollten kombiniert werden, da es Tumoren gibt, die in einer der Untersuchungen nicht auffallen, durch die erg�nzende Untersuchung jedoch erkannt werden k�nnen. So sind 10-15% der Karzinome nicht in der Mammographie sichtbar, k�nnen aber bei der Untersuchung eventuell getastet werden.
Ursachen und Risikofaktoren
Die �tiologie (Ursache) des Mammakarzinoms ist nicht bekannt.
Genetische Faktoren scheinen ebenso eine Ursache zu spielen wie �u�ere Einfl�sse (Lebensgewohnheiten, Ern�hrung usw.).
Die Mutation der Tumorsuppressorgene BRCA-1 auf Chromosom 17q und BRCA-2 auf Chromosom 13q geht mit einem erh�htem Erkrankungs-Risiko einher. Bei 80% der famili�r vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA-1. Mutationen dieses Gens gehen zus�tzlich mit einem erh�htem Risiko eines Ovarialkarzinoms einher. Eine geringere Rolle scheinen j�ngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich f�r die Ataxia teleangiectasia) zu spielen.
Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollst�ndig gekl�rt, allerdings zeigt die ''Nurses Health Study'' und andere gro�e prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erh�hung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als f�nf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).
Geographische Unterschiede sind m�glicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ern�hrung u.a.) bedingt, da sich das Risiko
von Migranten nach wenigen Generationen dem der Heimatbev�lkerung angeglichen hat.
Mammographie-Untersuchungen f�hren zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung.
Symptome
Ein Arztbesuch ist dringend zu empfehlen, wenn man folgende Symptome bemerkt:
- neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
- Verh�rtungen oder derbe Stelle der Brust
- neu aufgetretene Gr��en- und Umrissver�nderungen der Br�ste (Seitenvergleich!)
- ein unterschiedliches Verhalten der Br�ste beim Heben der Arme, das f�r Sie neu ist
- Vorw�lbung oder Verdickung einer Brust
- eine pl�tzlich auftretende, nicht mehr abklingende R�tung einer Brust
- Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
- Einziehung oder Hautver�nderungen der Brustwarze
- Absonderungen aus der Brustwarze
- Knoten in der Achselh�hle
- Ekzemartige Ver�nderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion
- Leistungsknick
- Knochenschmerzen
Diagnose
Wenn man Ver�nderungen in Ihrer Brust bemerkt schl�gt der Arzt (ja nach Alter) eine Mammasonographie d.h. eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder eine Mammographie vor.
Die Sonographie wird vor allem bei j�ngeren Frauen angewand, da bei ihnen der Anteil an Dr�sengewebe h�her ist. Bei �lteren Frauen steigt die Zunahme des Fettgewebes und die Ultraschalldarstellung wird ungenau. Daher wird hier eine Mammographie vorgenommen.Dies ist eine spezielle R�ntgenuntersuchung der Brust, die auch Tumore aufdecken kann, die zu klein zum Ertasten sind.
Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust haben, mu� Ihr Arzt bei Ihnen m�glicherweise eine kleine Gewebeprobe entnehmen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersuchen. Dieser Vorgang wird Biopsie genannt. Manchmal wird diese Biopsie (siehe Bild) auch durchgef�hrt, indem eine Nadel in das entsprechende Brustgewebe eingef�hrt und etwas Gewebe ausgestanzt wird. Falls diese Biopsie zeigt, da� Krebs vorliegt, m�ssen unbedingt bestimmte Tests (man nennt sie �strogen- und Progesteronrezeptorentest) an den Krebszellen durchgef�hrt werden.
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt wie bei anderen Tumoren nach der TNM-Klassifikation.
Das geschieht auf der Grundlage der bildgebenden Verfahren und der entnommenen Proben / Lymphknoten / des OP-Pr�parates.
F�r den Brustkrebs sieht die Einteilung folgenderma�en aus:
- T (Tumorgr��e)
- T0: kein Tumor nachweisbar
- TiS: Carcinoma in Situ, nicht invasiv und kleiner als 0,1 cm
- T1: Der Tumor ist nicht gr��er als 2 cm
- T1a: 0,1 bis 0,5 cm
- T1b: 0,5 bis 1 cm
- T1c: 1 bis 2 cm
- T2: Tumor mit einem Durchmesser von 2 bis 5 cm
- T3: Der Tumor ist gr��er als 5 cm
- T4: Tumor jeder Gr��e mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut
- 'N (Nodes'' = Befallene Lymphknoten)'''
- N0: keine befallenen Lymphknoten
- N1: Metastasen in 1-3 Lymphknoten der Achsel
- N2: Metastasen in 4-9 Lymphknoten der Achsel
- N3: Metastasen in mehr als 10 Lymphknoten der Achsel oder unter/�ber dem Schl�sselbein
- M (Fern-Metastasen)
- M0: keine Metastasierung in andere Organe
- M1: Fern-Metastasen vorhanden, meist in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn
Therapie
Bei ca. 70-80% der Patientinnen ist eine brusterhaltende Therapie m�glich, bei der der Tumor mit einem Sicherheitsabstand unter Belassung des �brigen Brustdr�senk�rpers entfernt wird. Anschlie�end wird die gesamte Brust bestrahlt.
Ist eine brusterhaltende Therapie nicht m�glich (Tumor im Verh�ltnis zur Brust sehr gro�, mehrere Knoten, Patientenwunsch), wird der gesamte Brustdr�senk�rper entfernt (Mastektomie, d.h. Brustamputation). Dann kann auf eine anschliessende Bestrahlung verzichtet werden.
F�r die Weiterbehandlung und zur Beurteilung der Prognose werden auf der betroffenen Seite zumeist die Achsel-Lymphknoten entfernt und untersucht. Um hierbei unn�tige Lymphknoten-Entfernungen zu vermeiden, kann - sofern der Tumor eine bestimmte Gr��e nicht �berschreitet - auch zun�chst nur ein einzelner (sog. Sentinel-oder W�chterlymphknoten) entfernt und untersucht werden. Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation dargestellt. So kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden.Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann die �brigen Lymphknoten entfernt.
Gegenw�rtig ist bei �ber 90% aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Dabei handelt es sich heute oft um eine Behandlung mit 'FEC oder TEC''. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgef�hrt.
Bei hormonpositiven Tumoren erfolgt zus�tzlich eine Antihormon-Behandlung mit Tamoxifen oder Arimidex. Wegen der hohen Kosten von Arimidex (30-mal h�her teuerer) und der deutlich k�rzeren klinischen Erfahrung mit diesem Medikament ist gegenw�rtig Tamoxifen der Goldstandard. Neuesten Studien zu Folge scheint Arimidex etwas bessere Ergebnisse zu zeigen in Hinblick auf das krankheitsfreie �berleben bei jedoch leicht erh�hten Nebenwirkungen (Osteoporose mit der Folge von Knochenbr�chen). Eine gleichzeitige Behandlung mit beiden Mitteln ist nicht sinnvoll.
Leider treten h�ufig ''Rezidive (gleiche Brust) oder Metastasen'' auf. W�hrend Rezidive gut therapierbar sind, kommt es bei Metastasen gew�hnlich zu keiner Heilung. Dabei haben Lungen- und Lebermetastasen eine deutlich schlechtere Prognose als Knochen- und Hautmetastasen.
F�r eine einheitliche Qualit�t bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden �rzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen �rzten m�glich, die sich diesen qualit�tssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen �ber teilnehmende �rzte und/oder angeschlossene Krankenh�user sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. F�r die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschr�nkung der freien Arztwahl.
Prognose
Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einsch�tzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgr��e, der Differenzierungsgrad, der Hormonrezeptorstatus und das Alter der Patientin ber�cksichtigt.
Bei nodalnegativem Brustkrebs (d.h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen ca. 85%.
